Girlgames4you.ru

Детский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Туберкулез: пути передачи, формы, симптомы

Туберкулез: пути передачи, формы, симптомы

Фото: Yale Rosen / Flickr

Время чтения: 5 мин.

Фото: Yale Rosen / Flickr

Туберкулез занимает первое место по смертности среди инфекционных заболеваний. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется 10 млн случаев заболевания. Около 2 млн больных туберкулезом погибают, не получая необходимого лечения. Подавляющее большинство людей, заболевших туберкулезом, проживает в странах с низким уровнем жизни, дохода и здравоохранения. 80% случаев туберкуле за регистрируется в 22 странах мира, в которые входит и Россия. Остальные 197 стран практически свободны от него.

В 2014 году Ассамблея ООН провозгласила декларативную цель – искоренить туберкулез до 2035 года. Цель направлена на то, чтобы уменьшить количество новых случаев туберкулеза на 90% и создать такие условия, при которых ни одна семья не несла бы катастрофических расходов на лечение болезни. Победить туберкулез человечество планировало еще в прошлом веке: в середине XX века были изобретены эффективные противотуберкулезные препараты, и казалось, что искоренить туберкулез на планете – дело двух-трех десятилетий. Однако все пошло не по оптимистичному сценарию.

Дело в том, что микобактерия туберкулеза ( Mycobactérium tuberculósis ) способна мутировать в неблагоприятных для нее условиях. Она хорошо приспосабливается к факторам внешнего воздействия, в том числе и к лекарственным препаратам при их неправильном применении. Все больше людей на планете заболевает туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий.

По данным ВОЗ, Россия входит в число 27 стран с наибольшим количеством больных лекарственно-устойчивым туберкулезом. Больше таких пациентов проживает только в Китае и Индии.

По объему и характеру поражения различают два основных вида туберкулеза – легочный и внелегочный. Микобактерия туберкулеза может поражать не только легкие и бронхи, но и кости, суставы, кишечник, лимфоузлы, оболочки головного мозга и другие органы. Эпидемическую опасность представляет больной туберкулезом, в мокроте которого находятся микобактерии, особенно если он еще не знает о своем заболевании и не получает лечение. При закрытой форме, когда микобактерия туберкулеза не выявляется в анализах мокроты, риск передачи инфекции от больного практически отсутствует (при контакте с такими пациентами необязательно носить респиратор).

Пути передачи туберкулеза

Всего выделяют четыре классических пути передачи туберкулеза: аэрогенный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), алиментарный, через пищеварительный тракт (например, через инфицированное молоко или мясо больного животного), контактный (через конъюнктиву и поврежденную кожу) и вертикальный (от матери к плоду).

Аэрогенный путь передачи возможен при кашле, чихании, громком пении, когда микобактерии попадают в воздух внутри капель распыляемого пациентом инфицированного аэрозоля. Затем микобактерии, которые содержатся в этих каплях, с потоком воздуха попадают в организм здорового человека. Но это не значит, что человек обязательно заболеет. Чаще всего слаженная работа иммунной системы не позволяет микобактерии внедриться в организм. И даже если это происходит, она вызывает минимальное местное воспаление, которое не переходит в заболевание. Так формируется состояние, которое мы называем латентная туберкулезная инфекция.

Заражение через книгу, на которую мог чихнуть человек с туберкулезом, – это больше из области мифов. Даже если в книге сохранилась жизнеспособная микобактерия, она вряд ли сможет проникнуть в глубокие отделы легких другого человека.

Самый серьезный случай передачи туберкулеза через алиментарный путь произошел в немецком городе Любеке в 1930 году, в эру до появления противотуберкулезных препаратов. В те времена вакцину БЦЖ ( Bacillus Calmette-Guérin , вакцина от туберкулеза) вводили перорально в виде капель. При плановой вакцинации 240 новорожденным по ошибке вместо БЦЖ была введена вирулентная культура микобактерии туберкулеза. Вследствие заражения заболели все дети, 77 из них умерли от туберкулеза. Некоторые дети клинически оставались здоровыми, однако длительный период наблюдения показал, что все они перенесли туберкулез. Через несколько лет у детей стали выявлять крупные кальцинаты (скопления солей кальция) в брюшных лимфатических узлах, которые указывали на перенесенный туберкулез.

Сейчас заразиться туберкулезом через вакцину практически невозможно: живая ослабленная микобактерия искусственно выделенного штамма БЦЖ, которая используется для создания вакцины, практически утратила вирулентность для человека.

В настоящий момент вакцина от туберкулеза выпускается во флаконах темного стекла в виде порошка, который перед введением необходимо развести растворителем. Внешний вид флакона и процедура подготовки вакцины, условия хранения сводят к минимуму вероятность перепутать ее с другими препаратами.

Контактный и вертикальный пути заражения туберкулезом на практике встречаются крайне редко. Например, в медицинской литературе описаны случаи, когда патологоанатом, вскрывая труп умершего от туберкулеза человека, поранил кожу, впоследствии у него развился туберкулез кожи на месте пореза. Чтобы произошел вертикальный путь заражения, плацента матери должна быть поражена туберкулезом, а этот орган эволюционно хорошо защищен от проникновения инфекций.

Латентный туберкулез

По мнению экспертов ВОЗ примерно треть населения планеты инфицированы микобактерией туберкулеза, то есть имеют латентную туберкулезную инфекцию. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) определяется как состояние стойкого иммунного ответа на попавшие ранее в организм микобактерии туберкулеза. Люди с латентной туберкулезной инфекции не заразны, но у них имеется повышенный риск развития активной формы туберкулеза.

Допустим, человек столкнулся с больным туберкулезом, микобактерия попала в его легкие и «уснула». В организме произошло «знакомство» иммунной системы с микобактерией, он приобрел иммунологическую память на этого возбудителя. В дальнейшем эти знания позволят человеку легче бороться с туберкулезной инфекцией, если она активируется или произойдет новое заражение. Обычно для человека такая «встреча» проходит незаметно.

Иногда при рентгенологическом обследовании у человека с ЛТИ находят мелкие кальцинаты в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Однако чаще эти изменения настолько минимальны, что не проявляются ни клинически, ни рентгенологически. ЛТИ выявляют с помощью иммунологических тестов, к которым относятся реакция Манту, Диаскинтест и тесты на высвобождение интерферона гамма (IGRA-тесты).

ВОЗ рекомендует проводить обследование на наличие латентной туберкулезной инфекции людям, относящимся к группе риска: людям с ВИЧ-инфекцией, людям, контактировавшим с больными туберкулезом, пациентам на диализе, пациентам, готовящимся к трансплантации органов, а также пациентам с силикозом. В этой ситуации активацию латентного туберкулеза можно предотвратить при помощи химиопрофилактики противотуберкулезными препаратами.

Немецкий ученый, исследователь Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории обнаружил возбудителя туберкулеза при микроскопическом исследовании мокроты зараженного человека. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулез у подопытных животных. 24 марта 1882 года исследователь прочитал доклад «Этиология туберкулеза» в Берлинском патологофизиологическом обществе. Сейчас дата 24 марта по инициативе ВОЗ провозглашена Всемирным днем борьбы с туберкулезом. За открытие возбудителя туберкулеза Роберт Кох получил Нобелевскую премию.

Симптомы и обследование туберкулеза

Для туберкулеза не характерно острое начало. Врач спросит пациента: «Как давно вы заболели?». «Ну, я уже не помню», – задумается тот, – Давно. Недели две, три, месяц, полгода назад». Клинические проявления туберкулеза чаще встречаются в виде слабо выраженных симптомов, таких как кашель, потливость, повышенная температура, снижение массы тела. Кашель продолжительностью больше трех недель – основной симптом, по которому можно заподозрить туберкулез легких.

Кроме кашля у человека может быть потливость, особенно ночью, слабость, а также температура, которая поднимается преимущественно к вечеру и редко достигает 38°C. Нельзя сказать, что больной туберкулезом очень хорошо себя чувствует, но у него сохраняется работоспособность, и он может длительно ходить на работу даже с заболеванием. Понять, что эти симптомы являются именно признаками туберкулеза, не совсем легко, так как они часто присутствуют и при других заболеваниях.

Самый заразный пациент – это человек, который еще не знает о своем заболевании. Он болен, но пока не ведает, что представляет опасность для окружающих, соответственно, не принимает необходимых мер по предотвращению заболевания.

Чтобы понять, болен человек туберкулезом или нет, нужно провести рентгенологическое обследование и исследование мокроты на микобактерию туберкулеза. Обследование можно провести в поликлинике методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену. «Золотым стандартом» диагностики туберкулеза считается посев мокроты на питательные среды, такое исследование проводится во фтизиатрическом учреждении.

В нашей стране для выявления туберкулеза до клинических проявлений проводят всем взрослым и подросткам, начиная с 15 лет, флюорографическое обследование не реже одного раза в два года. Людям с повышенным риском заболевания – чаще. Для детей и подростков скрининг на туберкулез проводится раз в год с использованием иммунологических тестов: реакция Манту до 8 лет, после – Диаскинтест.

Продолжение статьи — читайте по ссылке.

Записала Диана Карлинер

Во второй части статьи рассказывается о вакцинации против туберкулеза, туберкулезе и курении, о нахождении больного с этой инфекцией в хосписе.

Коронавирусная инфекция

Маска защищает

Грипп

Дети тоже болеют диабетом

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • ← Первый(я)
  • Предыдущий
  • Следующий
  • Последний →

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ

Вакцинация БЦЖ — общепризнанный метод

активной специфической профилактики туберкулёза у детей.

Вакцинация снижает заболеваемость и смертность, предупреждает развитие

тяжёлых форм (менингита, милиарного туберкулёза, казеозной пневмонии).

Проводится внутрикожно препаратами живой вакцины БЦЖ и БЦЖ-М новорождённым в возрасте

Ревакцинации подлежат здоровые дети в возрасте 7 и , имеющие отрицательную пробу Манту.

Туберкулез сдает позиции

За последние восемь лет заболеваемость туберкулезом в Иркутской области снизилась практически в два раза. Пандемия коронавируса не повлияла на рост туберкулезной статистики. Об этом сообщил Михаил Кощеев, главный врач Иркутской областной клинической туберкулезной больницы.

Статистика по региону

В среднем ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом происходит на 8%, а по итогам 2020 года – на 18%. За год этот показатель в регионе уменьшился с 74,1 до 60,8 случаев на 100 тыс. населения. Для сравнения, еще в 2013-м он был 138,9 – на 100 тыс. человек.

– По заболеваемости мы подошли к индикаторам СФО. А вот по смертности показатели у нас, к сожалению, пока еще высокие, хотя и по ним произошло снижение – с 12,3 до 11,5%, – сказал Михаил Кощеев.

Статистические данные по туберкулезу получены в условиях изменений в работе системы здравоохранения. Из-за пандемии коронавируса были ограничения по амбулаторному приему, флюорографическим обследованиям и профосмотрам.

Главный врач Областной детской туберкулезной больницы Светлана Пугачева также отметила снижение заболевания среди детей. В 2020 году было выявлено 25 случаев в возрастной группе от 0 до 15 лет, годом ранее – их было 37. Ни один ребенок в прошлом году не умер от туберкулеза.

Источники заражения

Дети чаще всего подхватывают палочку Коха в семье – от родителей. Взрослые же имеют другие пути заражения туберкулезом.

– Основной фактор риска – сниженный иммунитет. Одна из самых уязвимых групп – ВИЧ-положительные. На их долю приходится 37–38% среди впервые выявленных случаев туберкулеза. В группе риска и те, у кого онкология, ревматоидные заболевания или сахарный диабет, – отметила Елена Зоркальцева, главный внештатный фтизиатр министерства здравоохранения Иркутской области, заведующая кафедрой туберкулеза и инфекционных болезней ИГМАПО.

Иммунодефицит, по ее словам, может возникнуть из-за сильного стресса. Женщинам особенно нужно себя беречь в подростковом возрасте, когда происходит становление менструального цикла, в это время гормональный фон способствует снижению иммунитета. Следующие уязвимые периоды – беременность и роды.

– Из-за курения снижается местная защита легких. Если здоровый человек вдохнет воздух, содержащий микобактерию туберкулеза и откашляет с бронхиальным секретом, этот возбудитель не опустится дальше в легкие. У курящего человека эти факторы защиты страдают, – объяснила Елена Зоркальцева.

Кстати, пандемия не повлияла на рост туберкулеза в регионе.

– Конечно, есть случаи заболевания туберкулезом у людей, переболевших ковидом. Но такой связи, что причиной туберкулеза является коронавирус, не установлено, мы ее не наблюдаем. И я не встречал каких-либо аргументированных научных фактов, которые могут это опровергнуть, – подчеркнул Михаил Кощеев.

Открытый разговор как средство профилактики

Добиться высоких результатов по снижению заболеваемости туберкулезом удалось во многом благодаря честному разговору, на который много лет назад решились иркутские фтизиатры.

– Иркутская область стала одним из первых регионов, кто начал открытый разговор об этом заболевании. Мы прямо и честно сказали о том, что у нас эпидемия туберкулеза, что надо себя беречь, так как рядом может оказаться больной человек. Врачей услышали. Люди стали активнее проходить профосмотры, делать флюорографию, – отметил Михаил Кощеев.

Свою роль сыграли и другие факторы, в их числе работа первичного звена медико-санитарной помощи по выявлению и профилактике заболевания. Значение имеет и оснащение фтизиатрической службы современным диагностическим оборудованием, бактериологическими анализаторами, которые позволяют идентифицировать бактерию и установить лекарственную чувствительность.

Немалые сдвиги произошли в области детского туберкулеза. С 2010 года в регионе используется диаскинтест.

– Отбор детей по результатам диаскинтеста с последующей мультиспиральной компьютерной томографией позволяют правильно поставить диагноз, начать лечение на раннем этапе болезни, – сообщила Светлана Пугачева. – Важную роль играет и реабилитация. В 2020 году в санатории смогли поправить здоровье 143 ребенка, перенесших туберкулез.

Есть ли управа на проблемных пациентов?

Между тем известны случаи, когда пациенты, не долечившись, сбегают из больницы и представляют угрозу для здоровья окружающих. Надо ли вводить уголовную ответственность за заражение туберкулезом (по аналогии с ВИЧ)?

– Чем ВИЧ отличается от туберкулеза? При ВИЧ-инфекции можно всегда идентифицировать контакт и путь передачи. Туберкулез – воздушно-капельная инфекция, а значит, вряд ли возможно идентифицировать источник заражения, чтобы предъявить претензию, а тем более получить неоспоримые доказательства по передаче микобактерии туберкулеза, – объяснил Михаил Кощеев.

По словам врачей, закон в некоторых случаях позволяет прибегать к принудительной госпитализации.

– Наше законодательство обязывает больных туберкулезом людей проходить лечение. Если человек с заразной формой болезни самостоятельно покинул стационар и отказывается возвращаться, тогда по решению суда его все равно доставляют к месту лечения, – уточнила Елена Зоркальцева.

Но больница – не тюрьма, а гражданский объект. Если проблемный пациент сбежал один раз, он может это повторить снова.

– Всех сбежавших мы разыскиваем своими силами, при необходимости подключаем правоохранительные органы. Когда находим, то уговариваем и убеждаем продолжить лечение в стационаре. Если больной не идет на контакт, тогда через суд принудительно его госпитализируем. Но человек может снова уйти через какое-то время, поэтому проблемы остаются те же самые, – сказал Михаил Кощеев.

Работа по новому корпусу продолжается

Сегодня в регионе отмечается дефицит коечного фонда фтизиатрической службы. В Иркутске медучреждения разбросаны, да и общее состояние самих зданий оставляет желать лучшего.

– О проекте нового корпуса туберкулезной областной больницы никто не забыл. Перспективным можно назвать вариант с размещением вблизи села Парфеновка Иркутского района. В настоящее время идет объединение земельных участков. Данный вопрос находится в работе и в минздраве, и в минимущества. Состоялись встречи с ресурсоснабжающими организациями на предмет подключения к коммунальным сетям. Выбранная территория позволяет разместить в одном месте и поликлинику, и хирургический комплекс, и стационар, – сказал Михаил Кощеев.

Пути заражения детей туберкулезом

Заболеваемость туберкулезом в нашем регионе в два раза ниже, чем в среднем по России

Туберкулез – это воздушно-капельная инфекция, заразиться которой может любой человек. Легочный туберкулез передается, когда больной человек кашляет, смеётся, чихает и даже говорит, так как бактерии из легких могут распространяться в воздухе.

Микобактерия туберкулеза была открыта 24 марта 1882 года немецким микробиологом Робертом Кохом. По инициативе Всемирной организации здравоохранения с 1993 года день 24 марта объявлен Всемирным днем борьбы с туберкулезом.

Сегодня туберкулез – широко распространенное во всем мире инфекционное заболевание человека и животных. Микобактерии очень устойчивы в окружающей среде, однако прямые солнечные лучи убивают их за три-пять минут.

Как пояснил главный внештатный фтизиатр Архангельской области и СЗФО Андрей Марьяндышев, клинические проявления туберкулеза неспецифичны: слабость, потливость, утомляемость, похудание, субфебрильная температура. В начальных стадиях заболевания самочувствие не нарушается.

— Основной способ диагностики туберкулеза – это флюорографическое исследование, которое позволяет выявить заболевание на ранних стадиях, когда больной, как правило, не заразен и лечение наиболее эффективно. Флюорографию надо проходить не реже одного раза в год, – подчеркнул Андрей Марьяндышев.

Факторы, способствующие развитию туберкулеза

  • Плохие социально-бытовые условия (частое нахождение в душных, пыльных, непроветриваемых помещениях; постоянный контакт с больным человеком).
  • Переутомление, неполноценное питание, стрессы.
  • Длительное курение.
  • Хронические заболевания: в первую очередь – заболевания легких, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, наркомания.
  • Различные состояния иммунодефицита, особенно ВИЧ и СПИД.

Источник инфекции и пути заражения

Источником инфекции может быть человек, больной активной формой туберкулеза, или больное животное. Один больной туберкулезом человек может заразить (в среднем) до 15 человек в год.

Заражение может происходить разными путями: воздушно-капельным (при разговоре, кашле, чихании); воздушно-пылевым (при попадании в организм здорового человека частиц мокроты больного вместе с пылью); контактно-бытовым (через поврежденную кожу и слизистые оболочки); пищевым (при употреблении в пищу молочных, мясных продуктов от больного туберкулезом скота, что встречается очень редко).

Профилактика

Основные методы профилактики заболевания туберкулёзом у детей – вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

В соответствии с Национальным календарём профилактических прививок, вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые три-семь дней жизни ребенка. Вакцина БЦЖ вводится внутрикожно, обеспечивая развитие локального туберкулезного процесса, неопасного для общего здоровья человека. В результате организм вырабатывает специфический иммунитет против микобактерии туберкулеза.

Прививки способствуют снижению инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие острых и генерализованных форм туберкулёза. Это означает, что привитый ребенок с хорошим поствакцинальным иммунитетом при встрече с микобактериями либо не инфицируется вовсе, либо перенесет инфекцию в легкой форме.

Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем пять лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные вакцинации (ревакцинации) проводятся в настоящее время в возрасте семи и 14 лет.

Профилактикой туберкулеза во взрослом возрасте является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболевания на ранних стадиях.

Статистика

По словам министра здравоохранения Архангельской области Антона Карпунова, заболеваемость туберкулезом в нашем регионе в два раза ниже, чем в среднем по России. В динамике с 2008 года отмечено значительное снижение смертности от туберкулеза. Число умерших в 2019 году составило 22 больных, что значительно меньше показателей предыдущих лет.

— Из неблагополучных по заболеваемости туберкулезом регионов Архангельская область к 2020 году стала регионом, который максимально приблизился к уровню свободного от этого социально опасного заболевания. В настоящее время в регионе отмечаются одни из самых низких показателей заболеваемости туберкулезом в России, все пациенты проходят молекулярно-генетическое исследование на туберкулез, сроки диагностики заболевания сокращены с нескольких недель до нескольких дней и часов, создан биобанк мирового уровня и выполняется картирование штаммов микобактерий, – отметил Антон Карпунов.

Туберкулез — заразная болезнь. Она не щадит ни один орган человека. Наиболее частой «ареной», на которой разыгрывается болезнь, являются легкие – главные «входные ворота» этой инфекции.

Возбудитель туберкулеза – туберкулезная палочка – микроб, видимый только под микроскопом, обнаруживается чаще всего в выделениях больных туберкулезом – в гное, моче, и особенно, в мокроте.

Чтобы предохранить себя от этого заболевания, каждый школьник должен знать о возбудителе туберкулеза, путях его распространения и о том, как избежать заражения.

Туберкулезные палочки живучи. В пыли они сохраняются до 3 месяцев, в высохшем на тротуаре плевке – до месяца. В почве, в воде, в сырых и темных помещениях они сохраняют жизнеспособность до года; на полу, на стенах, предметах – до 6 месяцев. Им не страшен мороз: при температуре минус 230 микобактерии туберкулеза не гибнут 7 лет, их не убивает температура минус 2690 С. Однако, они не выдерживают даже кратковременно кипячения. Солнце убивает их за 1-2 часа, а рассеянные ультрафиолетовые лучи – за 5-6 часов. В сырых и слабоосвещенных помещениях люди чаще болеют туберкулезом. Не случайно пословица гласит: «Куда редко заглядывает солнце, туда часто приходит врач» и поэтому больному выделяют по возможности самую солнечную комнату.

Источником заражения туберкулезом являются больной человек или больные животные, очень редко – птицы.

Почему кто-то болеет, а кто-то — нет?

Для заражения туберкулезом достаточно 10 бактерий. Но приведет ли заражение к болезни, зависит от нашего иммунитета. 90-95% людей не заболеют.

Если иммунная система не сработает, то может развиться либо скрытая инфекция, либо туберкулез. Иногда от заражения до проявления болезни проходит год.

Почему в 5-10% иммунная система не срабатывает?

Тому есть несколько причин: микобактерии умеют избегать уничтожения и влиять на иммунный ответ, вакцина недостаточно эффективна, а развитию туберкулеза значительно способствуют ВИЧ-инфекция и даже недостаток витаминов А и D.

Особенности профилактической деятельности

Для лечения туберкулеза крайне важно, чтобы население было осведомлено о всех нюансах данного заболевания. Чтобы этого достичь, необходимо соответствующим образом проводить профилактическую деятельность в школах. Для этого стоит привлекать таких специалистов, как:

  • классные руководители;
  • учителя биологии, ОБЖ и медицины;
  • школьная медсестра;
  • заведующие библиотеками;
  • медицинские работники местных поликлиник и т.д.

Некоторые занятия следует проводить периодически, другие же – время от времени. Определенные мероприятия рекомендует приурочить к Дню борьбы с туберкулезом и ВИЧ. Для их лучшего восприятия организаторам необходимо использовать игровые формы донесения информации к детям. В старших классах специалисты советуют предоставлять более информативные и специализированные данные, соответствующие знаниям школьников.

Необходимо давать более полную информацию о туберкулёзе

После проведения профилактических мероприятий учащиеся должны знать ответы на такие вопросы, как:

  1. Какие существуют пути заражения туберкулеза?
  2. Где и от кого можно подхватить туберкулезную палочку?
  3. Какие основные симптомы заболевания?
  4. Что делать при обнаружении признаков болезни?
  5. Насколько опасным является туберкулез?
  6. Можно ли вылечить инфекционное заболевание?
  7. Какая распространенность болезни среди населения?
  8. Какие существуют правила профилактики заражения?
  9. Необходимо ли проходить вакцинацию?


Профилактика туберкулеза – это одним из важных способов борьбы с данным недугом, который следует обязательно проводить в школах и других учебных заведениях.

голоса
Рейтинг статьи
Читать еще:  Вероятные причины возникновения колик у новорожденных
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector